Nancy A. Wade, MD, MPH and Guthrie S. Birkhead, MD, MPHSem a terapia preventiva, 25-40% dos filhos de mães infectadas com o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) desenvolvem AIDS. A maioria destas crianças desenvolve a doença; a HIV assintomática já no inicio da vida e morrem dentro de poucos anos. Da mesma forma, a infecção provocada pelo vírus da hepatite B (HBV) e rapidamente transmitida pelas mães infectadas aos seus filhos; 70-90% das crianças nascidas de mães com sorologias positivas para o antígeno de superfície da hepatite B (HsAg) e antígeno "envelope"da hepatite B (HBeAg) contraem o vírus da hepatite B. Dentre essas crianças infectadas, 70-90% desenvolvem hepatite crônica que pode progredir para a cirrose hepática e 25% terão uma morte prematura.
As estratégias diagnósticas de hoje permitem a identificação precoce das gestantes infectadas por HIV e HBV. Com a possibilidade do diagnostico precoce, as mulheres infectadas e seus recém nascidos podem receber terapias preventivas que podem diminuir o risco de transmissão a uma taxa menor que 5% em ambos as doenças. Para ambos as terapias terem sucesso, deve haver uma relação estreita entre as três partes envolvidas no sistema de saúde: o laboratório; os clínicos e a saúde pública.
O laboratório tem um papel critico na prevenção das infecções perinatais por HIV e HBV. A recente introdução e aplicação de testes laboratoriais confiáveis para estes dois vírus e de extrema importância na identificação de gravidez de risco. Com a participação ativa da saúde publica e diretrizes praticas, as gestantes e seus bebes podem se beneficiar de terapias bem sucedidas que podem reduzir a mortalidade causada por essas doenças.
Estudos têm mostrado que cerca de um terço da transmissão perinatal ocorre no útero, enquanto dois terços ocorrem na hora do porto. A amamentação também pode transmitir o vírus ao bebê apos o porto. Nos Estados Unidos o padrão atual de saúde prevê que toda a gestante se submeta a um aconselhamento quanto à realização do teste de HIV no período pré-natal. De acordo com as recomendações, quando a gestante tem um teste de HIV positivo, deve ser oferecido a ela um tratamento com zidovudine (AZT) em três partes, para reduzir o risco de transmitir o HIV ao recém-nascido. Alem disso, essas mulheres devem ser avaliadas quanto à necessidade de serem submetidas à combinação de terapias antiretrovirais para a sua própria saúde.
Enquanto a confirmação do teste de HIV positivo pelo método de Western Blot permanece o procedimento padrão para crianças e adultos, a liberação de resultados positivos obtidos com testes de triagem na hora do porto ou em recém-nascidos e perfeitamente justificável, uma vez que o risco de transmissão perinatal do HIV pode ser diminuído consideravelmente com a administração imediata de drogas antiretrovirais. Pesquisas têm mostrado que a terapia antiretroviral preventiva para essas mulheres durante o parto e aos seus recem-natos oferece uma redução no taxa de transmissão, reduzindo, portanto a morbidade.
Os fetos de mães infectadas adquirem o anticorpo anti-HIV por transferência passiva do anticorpo materno que cruze a placenta. Ao nascimento, o recém-nascido pode ou não estar infectado, entretanto, e importante que seja determinado o status da infecção o mais rápido possível para que a terapia antiretroviral possa ser iniciada nos bebes suspeitos de infecção.
Devido à alta sensibilidade dos ensaios de HIV imunoenzimáticos (acima de 99%) um resultado negativo não requer seguimento a não ser que o paciente tenha tido uma exposição recente (nos últimos três meses) ou continua a ter exposições de alto risco. Nos últimos casos e necessário que se repita o teste mais adiante na gravidez.
O teste DNA PCR para HIV e um teste sensível que detecta seqüências pro-virais nos células mononucleares do sangue periférico do paciente através do amplificação de um segmento do genoma do HIV. Como o teste pode detector minutas quantidades da seqüência viral em uma pequena quantidade de sangue, este é o teste de escolha para recém-nascidos infectados. Todos os bebês de mães infectadas por HIV terão seus testes para anticorpos anti-HIV positivos ao nascimento em decorrência da transferência dos anticorpos maternos. Esses anticorpos podem persistir por um período entre 12 e 18 meses apos o nascimento, entretanto, o teste de DNA PCR ira detector a maioria dos bebes infectados de 4-6 semanas de idade e todos de 4 e 6 meses de idade. Esta lacuna no ensaio de PCR em alguns bebês pode estar relacionada ao tempo de transmissão do HIV. Estudos sugerem que os recém-nascidos que tem DNA PCR positivos nas primeiras 48 horas de vida podem ter sido infectados no útero, enquanto que aqueles detectados posteriormente podem ter adquirido durante o trabalho de porto ou através da amamentação. É interessante notar que o último grupo conta com 2 terços ou mais dos bebês infectados.
Com o teste DNA PCR, um segundo teste positivo de PCR de um bebê testado para PCR HIV positivo a qualquer tempo constitui-se um positivo confirmado. Para ser considerado negativo, um bebê deve ser negativo para o DNA PCR após a idade de um mês e ter um segundo teste negativo apos 4-6 meses de idade. Os ensaios de RNA PCR qualitativos disponíveis para HIV sac limitados em sua sensibilidade e especificidade para diagnosticar bebês.
Há muitos testes disponíveis comercialmente que medem o numero de cópis de RNA HIV viral, conhecidos como cargo viral, no plasma. Estes testes, que sac usados primariamente para monitorar a atividade viral e a progressão da doença, geralmente não sac apropriados para o diagnostico da infecção do HIV em bebes. Entretanto, alguns estudos sugerem que testes quantitativos para HIV RNA podem detector um bebe infectado antes do ensaio de DNA PCR.
Além da importância de reduzir o risco de transmissão em bebês, o diagnóstico precoce em mulheres grávidas e essencial, de modo que a mãe pode receber tratamento adequado para a sua doença. A combinação de terapia antiretroviral pode reduzir o RNA viral para níveis indetectáveis no plasma, e alguns indivíduos, mesmo não recebendo tratamento, podem ter naturalmente baixos níveis de replicação viral. Além disso, a determinação do cargo viral materna e importante durante a gravidez para monitorar a progressão da doença, para acessar a necessidade de terapia antiretroviral, e para estimar o risco de transmissão pré-natal. Mulheres com cargo viral elevada tem mais probabilidade de transmitir o vírus aos seus neonatos do que aquelas com cargo viral baixo ou indetectável.
Estatísticas mostram que aproximadamente 20.000 mulheres infectadas com HBV ficam grávidas a cada ano nos Estados Unidos, e embora a mortalidade seja menor que 1 %, de 3 a 5% dos adultos infectados desenvolvem doença crônica do fígado. Em contraste, a infecção por HBV em neonatos e crianças esta associada com alto taxa de infecção crônica.
Felizmente, a infecção perinatal do HBV pode ser previnida através de intervenções apropriadas nas primeiras horas de vida. A imunização com a vacina HBV e globulina imune a hepatite B previnem a transmissão em mais de 90% dos bebes nascidos e mães infectadas.
Há inúmeros testes sorológicos para antígenos HBV, e o teste de escolha para a triagem de gestantes é o HBsAg. A presença de HBsAg significa que a pessoa esta infectada pelo HBV; entretanto, ele não e detectável após a imunização. Um outro ensaio válido é o HBeAg. Mulheres que têm o teste positivo para este antígeno possuem um alto numero de partículas virais e, portanto o risco de transmitir o vírus aos seus bebes e alto.
Recém nascidos de mães infectadas por HBsAg devem ser testados para anti-HBsAg e HBsAg de um a 2 meses apos completar a serie de vacinas. Estes testes irão permitir que sejam detectados aqueles bebês que se tornaram infectados apesar de terem sido imunizados e também ira detectar aqueles bebês que não responderam a vacina.
Os testes clínico-Iaboratoriais progrediram para permitir uma detecção precoce e confiável do HIVe HBV. Como resultado, foram instituídas recomendações para que sejam realizados testes laboratoriais para HBV e HIV em todas as gestantes e no início do gravidez. Medidas preventivas, incluindo medicações antiretrovirais para HIV e vacinação e imunoglobulina para HBV, sac conhecidas para reduzir significativamente o risco do transmissão perinatal do HIVe HBV A disponibilidade destas terapias preventivas constitui-se num grande caminho percorrido no prevenção destas serias infecções nos recém nascidos.
Extraído do Clinical Laboratory News, May 2000, pogo 14-16, American Association for Clinical Chemistry, Washington, DC.